訪問診療依頼

訪問診療の依頼は下記へ入力・送信してください。

のちほど当院より電話連絡させていただきます。

お急ぎの場合は、診療時間内に直接電話(045-580-1021)を入れてください。

ご相談の段階では匿名でも構いません。

ご病状や諸事情により、ご依頼を承れない場合があります。ご了承ください。

通院先があれば主治医と相談の後、診療情報提供書のご用意をお願いいたします。

後ほど保険証類の確認をさせていただきますのでご準備ください。

数字やカタカナは全角、電話番号はハイフンを入れてください。

姓と名の間は1マス空けてください。

＊印は必須記入項目です。分からない部分は空欄でも構いません。