外来用問診録

予約制のため事前に電話連絡をお願いします。また医療費は診療時に10,000円をお預かりし、次月中旬以降に精算のため再度ご来院いただきますことをご了承ください。

お電話なくこちらの問診録をご入力いただいても診察のご予約をお取りすることは

できませんのでご注意ください。

必要事項を入力してください。

当院にて入力いただいた内容を確認後、お電話をさせていただきます。

すぐに連絡のつく電話番号をご入力ください。

数字やカタカナは全角、電話番号はハイフンを入れてください。

姓と名の間は1マス空けてください。

＊印は必須記入項目です。分からない部分は空欄でも構いません。

入力が終わりましたら、必ず保険証の写真を撮り、heart1021@htc1115.comにお送りください。

添付が難しい場合には、保険証のコピーをFAXにて送付してください。

ハートクリニックFAX番号：045-580-1022